Formulir Pendaftaran Pasien


Pasien

Masukkan No. RM !
Masukkan tanggal lahir (tgl-bln-thn) !
Masukkan nama pasien !

Poliklinik

Masukkan nama poliklinik !
Masukkan nama dokter (DPJP) !
Masukkan tanggal periksa (tgl-bln-thn) !

Masukkan nama penjamin !
*) Silakan menuju Loket 1 !